이태규 의원, 보험사 의료자문시 피보험자 권익 강화하는 「보험엄법」 일부개정안 대표 발의!
이태규 의원, 보험사 의료자문시 피보험자 권익 강화하는 「보험엄법」 일부개정안 대표 발의!
  • 이익준 기자
  • 승인 2018.11.01 12:06
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작년 보험사 의료자문 후 보험금 지급 거부 49%, 보험사에 유리하게 악용 가능성

이태규 의원(바른미래당·정무위원회)은 보험사 의료자문 시 피보험자의 알권리를 강화하도록 하는 「보험업법」 일부개정안을 2018년 10월 31일 대표발의했다.

이태규 의원(바른미래당·정무위원회)

보험사 의료자문 제도는 보험사의 보험금 지급거부 수단으로 악용되고 있다는 지적이 많았다. 보험사가 의료기관에 자문을 구하여 진단명을 변경하는 등의 방식으로 보험금 지급을 거부하는 것이 대표적인 사례다.

보험사 의료자문은 지난해 9만2279건으로 2014년 5만4076건에 비해 약 2배로 늘었다. 의료자문을 바탕으로 보험사가 보험금 지급을 거절하는 경우도 크게 늘었다.

보험업계 전체 의료자문 의뢰 건수 대비 보험금을 지급하지 않은 비율은 2014년 30%에서 2015년 42%, 2016년 48%, 지난해 49%로 지속적으로 증가하고 있다.

의료자문 제도는 환자를 직접 진찰하지 않고 기존 진료 자료만을 참고해 의견을 내기 때문에 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 있다.

실제로 특정 보험사와 의료자문기관 간에 유착 가능성이 드러난 사례도 존재한다. 따라서 의료자문 과정에서 환자인 피보험자를 직접 진찰해야 할 필요가 있다.

한편, 보험계약자는 치료를 계속하여야 하는 심신의 어려움 속에서 의료비의 계속적 지출이라는 경제적 어려움을 함께 겪게 되어 소송 등으로 정당하게 보험회사에 대응할 여력이 부족한 경우가 많다.

이에 개정안은 보험사가 보험금을 감액하거나 지급 거절하는 경우 그 근거가 되는 약관의 내용을 제시하도록 하고, 보험회사가 의료자문을 통해 보험금을 감액하거나 지급하지 아니하는 등의 경우에는 해당 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과하는 등 보험계약자의 알 권리와 권익 향상에 기여한다.

“의료자문을 하면서 환자조차 직접 면담하지 않는데 어떻게 객관적인 자문이 가능할지 의문”이라면서 “개정안을 통해 의료자문 기관이 피보험자를 직접 면담하여 심사하도록 의무를 부과해 의료자문이 보험금 지급거부 수단으로 악용을 막겠다”고 개정안 발의취지를 밝혔다.


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